Fukushima Rapport

The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission | 2012

De evaluatie van de kernramp in Fukushima Daiichi in 2011, die werd veroorzaakt door een aardbeving gevolgd door een tsunami, is een goed voorbeeld van het uitzoomen van een ramp en het leren van de lessen. Het is een echt voorbeeld van zelfreflectie omdat het diep graaft in het publieke ecosysteem waar overheid, bedrijfsleven en maatschappelijk middenveld samenkomen. Het is een vorm van netwerkanalyse. De ramp had een grote impact op het natuurlijke milieu en de ecosystemen. De ramp schokte de hele wereld.

Lezenswaardig omdat dit rapport de wederzijdse afhankelijkheden tussen organisaties in het publieke domein blootlegt, ook daar waar het onafhankelijkheden hadden moeten zijn. Het is actueel voor waar wij nu nog steeds moeite mee hebben: het creëren van checks & balances bij de invulling van het openbaar bestuur. In elk college van gemeenten, provincies en waterschappen blijft het immers een permanent punt van aandacht bij de verdeling en uitoefening van de portefeuilles, de mogelijke koppeling met mogelijke persoonlijke belangen en in de feitelijke werking in besluitvorming en sturing.

De conclusies van de Onafhankelijke Onderzoekscommissie naar het Kernongeval in Fukushima waren grondig en vernietigend. Ze wierpen licht op hoe attitudes, belangen, en regels en hun onderlinge afhankelijkheden, en het gebrek aan samenwerking in vredestijd (lees: vóór de aardbeving en de tsunami) tussen organisaties gerelateerd aan het publieke domein, de ramp hadden vergroot.

De belangrijkste conclusies [citaat]:

• • Om toekomstige rampen te voorkomen, moeten er fundamentele hervormingen plaatsvinden. Deze hervormingen moeten zowel betrekking hebben op de structuur van de elektriciteitsindustrie en de structuur van de gerelateerde overheids- en regelgevende instanties als op de operationele processen. Ze moeten betrekking hebben op zowel normale als noodsituaties.
  • Het ongeluk in de kerncentrale van Fukushima van TEPCO (Tokyo Electric Power Company, red.) was het resultaat van samenspanning tussen de regering, de regelgevende instanties en TEPCO, en het gebrek aan bestuur door genoemde partijen. Ze hebben het recht van de natie om gevrijwaard te blijven van nucleaire ongelukken verraden. Daarom concluderen we dat het ongeluk duidelijk door de mens is veroorzaakt. Wij geloven dat de hoofdoorzaken de organisatorische en regelgevende systemen waren die foute rationalisaties voor beslissingen en acties ondersteunden, in plaats van kwesties met betrekking tot de competentie van een specifiek individu.
  • Wij concluderen dat TEPCO te snel de tsunami als oorzaak van het nucleaire ongeluk aanhaalde en ontkende dat de aardbeving schade had veroorzaakt.
  • De Commissie concludeert dat er organisatorische problemen waren binnen TEPCO. Als er een hoger niveau van kennis, training en inspectie van apparatuur met betrekking tot ernstige ongelukken was geweest, en als er specifieke instructies waren gegeven aan de werknemers ter plaatse over de noodtoestand binnen het noodzakelijke tijdsbestek, zou een effectievere reactie op het ongeluk mogelijk zijn geweest.
  • De Commissie concludeert dat de situatie bleef verslechteren omdat het crisisbeheersysteem van de Kantei Prime Ministers, de regelgevers en andere verantwoordelijke instanties niet correct functioneerde. De afbakening van de rollen en verantwoordelijkheden van de betrokken partijen was problematisch door hun ambiguïteit.
  • De Commissie concludeert dat de verwarring van de bewoners over de evacuatie voortkwam uit de nalatigheid en het falen door de jaren heen van de regelgevende instanties om adequate maatregelen tegen een nucleaire ramp te implementeren, evenals een gebrek aan actie van eerdere regeringen en regelgevende instanties gericht op crisismanagement. Het crisisbeheersysteem dat bestond voor de Kantei en de regulatoren zou de gezondheid en veiligheid van het publiek moeten beschermen, maar het faalde in deze functie.
  • De Commissie erkent dat de bewoners in het getroffen gebied nog steeds te kampen hebben met de gevolgen van het ongeluk. Ze worden nog steeds geconfronteerd met ernstige problemen, waaronder de gezondheidseffecten van blootstelling aan straling, ontheemding, het uiteenvallen van gezinnen, ontwrichting van hun leven en levensstijl en de besmetting van grote delen van het milieu. Er is geen einde te voorzien aan de ontsmettings- en herstelactiviteiten die essentieel zijn voor de wederopbouw van gemeenschappen.
  • De Commissie concludeert dat de regering en de regelgevende instanties zich niet volledig hebben ingezet voor de bescherming van de volksgezondheid en veiligheid; dat ze niet hebben gehandeld om de gezondheid van de bewoners te beschermen en hun welzijn te herstellen.
  • De Commissie heeft geconcludeerd dat de veiligheid van kernenergie in Japan en van het publiek niet kan worden gegarandeerd tenzij de regelgevers een essentieel transformatieproces doormaken. De hele organisatie moet worden omgevormd, niet als een formaliteit maar op een substantiële manier. De Japanse regelgevende instanties moeten hun insulaire houding van het negeren van internationale veiligheidsnormen laten varen en zichzelf omvormen tot een wereldwijd vertrouwde entiteit.
  • TEPCO heeft haar verantwoordelijkheden als privé-onderneming niet vervuld en heeft in plaats daarvan gehoorzaamd aan en vertrouwd op de overheidsbureaucratie van METI (Ministry of Economy, Trade and Industry, red.), het overheidsagentschap dat het nucleaire beleid aanstuurt. Tegelijkertijd manipuleerde het bedrijf, onder auspiciën van de FEPC (The Federation of Electric Power Companies of Japan, red.), de knusse relatie met de regelgevende instanties om de tanden uit de regelgeving te halen.
  • De Commissie concludeert dat het noodzakelijk is om de bestaande wet- en regelgeving met betrekking tot kernenergie aan te passen. Er moeten mechanismen worden ingesteld om ervoor te zorgen dat de nieuwste technologische bevindingen uit internationale bronnen worden weerspiegeld in alle bestaande wetten en regels.
  • Het vervangen van mensen of het veranderen van de namen van instellingen zal de problemen niet oplossen. Als deze onderliggende oorzaken niet worden opgelost, zullen de preventieve maatregelen tegen soortgelijke ongelukken in de toekomst nooit volledig zijn.” [einde citaat] 

De voorzitter van de onderzoekscommissie van het Nationale Dieet rapport Kiyoshi Kurokawa vatte de conclusies samen [citaat]:

• • De ramp kan niet worden beschouwd als een natuurramp. Het was een door de mens veroorzaakte ramp – die voorzien en voorkomen had kunnen en moeten worden. En de gevolgen hadden verzacht kunnen worden door een effectievere menselijke reactie.
  • Ons rapport geeft een overzicht van een groot aantal fouten en opzettelijke nalatigheid waardoor de centrale in Fukushima niet voorbereid was op de gebeurtenissen van 11 maart. En het onderzoekt ernstige tekortkomingen in de reactie op het ongeluk door TEPCO, toezichthouders en de overheid.
  • Wat moet worden toegegeven – heel pijnlijk – is dat dit een ramp was “Made in Japan”. De fundamentele oorzaken zijn te vinden in de ingebakken conventies van de Japanse cultuur: onze reflexmatige gehoorzaamheid, onze onwil om autoriteit in twijfel te trekken, onze toewijding om ‘vast te houden aan het programma’, ons groepsdenken en onze insulariteit. Als andere Japanners in de schoenen hadden gestaan van degenen die verantwoordelijk zijn voor dit ongeluk, was het resultaat misschien wel hetzelfde geweest.
  • Na de ‘olieschokken’ van de jaren 1970 versnelde Japan de ontwikkeling van kernenergie in een poging om nationale energiezekerheid te bereiken. Als zodanig werd het omarmd als een beleidsdoel door zowel de overheid als het bedrijfsleven en werd het nagestreefd met dezelfde vastberadenheid die het naoorlogse economische wonder van Japan voortstuwde.
  • Met zo’n krachtig mandaat werd kernenergie een onstuitbare kracht, immuun voor onderzoek door de burgermaatschappij. De regulering ervan werd toevertrouwd aan dezelfde overheidsbureaucratie die verantwoordelijk was voor de promotie ervan. In een tijd waarin het zelfvertrouwen van Japan een hoge vlucht nam, had een hechte elite met enorme financiële middelen steeds minder respect voor alles wat ‘hier niet is uitgevonden’.
  • Deze verwaandheid werd versterkt door de collectieve mentaliteit van de Japanse bureaucratie, waarbij de eerste plicht van elke individuele bureaucraat het verdedigen van de belangen van zijn organisatie is. Tot in het extreme doorgevoerd, leidde dit ertoe dat bureaucraten organisatiebelangen voorrang gaven boven hun belangrijkste plicht om de openbare veiligheid te beschermen.
  • Alleen door deze mentaliteit te begrijpen, kan men begrijpen hoe de Japanse nucleaire industrie erin slaagde om de kritische lessen van Three Mile Island en Tsjernobyl niet op te nemen; en hoe het een geaccepteerde praktijk werd om druk van de regelgevende instanties te weerstaan en kleinschalige ongevallen in de doofpot te stoppen. Het was deze mentaliteit die leidde tot de ramp in de kerncentrale van Fukushima Daiichi.
  • In dit rapport worden tal van personen en organisaties genoemd die harde kritiek verdienen, maar het doel is niet – en dat zou het ook niet moeten zijn – om schuldigen aan te wijzen. Het doel moet zijn om te leren van deze ramp, en diep na te denken over de fundamentele oorzaken ervan, om ervoor te zorgen dat het nooit meer gebeurt.
  • Veel van de lessen hebben betrekking op beleid en procedures, maar de belangrijkste les is er een waarover elke Japanse burger diep zou moeten nadenken. 

De gevolgen van de nalatigheid in Fukushima zijn catastrofaal, maar de mentaliteit die deze nalatigheid ondersteunde is in heel Japan te vinden. Door dat feit te erkennen, zou ieder van ons moeten nadenken over onze verantwoordelijkheid als individu in een democratische samenleving. 

Als eerste onderzoekscommissie die door de wetgevende macht is gemachtigd en onafhankelijk is van de bureaucratie, hopen we dat dit initiatief kan bijdragen aan de ontwikkeling van de Japanse burgermaatschappij. Bovenal hebben we ernaar gestreefd om een rapport op te stellen dat voldoet aan de hoogste standaard van transparantie. De inwoners van Fukushima, de inwoners van Japan en de wereldgemeenschap verdienen niets minder. [einde citaat]

Bibliography

The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission (2012). The National Diet of Japan. 

Selectie en Nederlandse vertaling: Jack Kruf.