Fukushima report

The National Diet of Japan | 2012

The evaluation of the Fukushima Daiichi nuclear disaster in 2011, which was caused by an earthquake followed by a tsunami, is a good example of zooming out from a disaster and learning the lessons. It is a true example of self-reflection because it digs deep into the public ecosystem where government, business, and civic society meet. It is a form of network analysis. The disaster had a major impact on the natural environment and ecosystems. The disaster shocked the entire world.

The National Diet of Japan

The conclusions of the Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission were thorough and blistering. They shed light on how attitudes, stakes, and rules and their interdependencies, and the lack of cooperation in peacetime (read: before the earthquake and the tsunami) between organisations related to the public domain, had increased the disaster.

The major conclusions [quote]:

    • In order to prevent future disasters, fundamental reforms must take place. These reforms must cover both the structure of the electric power industry and the structure of the related government and regulatory agencies as well as the operation processes. They must cover both normal and emergency situations. 
    • The TEPCO Fukushima Nuclear Power Plant accident was the result of collusion between the government, the regulators and TEPCO, and the lack of governance by said parties. They effectively betrayed the nation’s right to be safe from nuclear accidents. Therefore, we conclude that the accident was clearly “manmade”. We believe that the root causes were the organisational and regulatory systems that supported faulty rationales for decisions and actions, rather than issues relating to the competency of any specific individual. 
    • We conclude that TEPCO was too quick to cite the tsunami as the cause of the nuclear accident and deny that the earthquake caused any damage.
    • The Commission concludes that there were organisational problems within TEPCO. Had there been a higher level of knowledge, training, and equipment inspection related to severe accidents, and had there been specific instructions given to the on-site workers concerning the state of emergency within the necessary time frame, a more effective accident response would have been possible. 
    • The Commission concludes that the situation continued to deteriorate because the crisis management system of the Kantei, the regulators and other responsible agencies did not function correctly. The boundaries defining the roles and responsibilities of the parties involved were problematic, due to their ambiguity. 
    • The Commission concludes that the residents’ confusion over the evacuation stemmed from the regulators’ negligence and failure over the years to implement adequate measures against a nuclear disaster, as well as a lack of action by previous governments and regulators focused on crisis management. The crisis management system that existed for the Kantei and the regulators should protect the health and safety of the public, but it failed in this function. 
    • The Commission recognizes that the residents in the affected area are still struggling from the effects of the accident. They continue to face grave concerns, including the health effects of radiation exposure, displacement, the dissolution of families, disruption of their lives and lifestyles and the contamination of vast areas of the environment. There is no foreseeable end to the decontamination and restoration activities that are essential for rebuilding communities. 
    • The Commission concludes that the government and the regulators are not fully committed to protecting public health and safety; that they have not acted to protect the health of the residents and to restore their welfare. 
    • The Commission has concluded that the safety of nuclear energy in Japan and the public cannot be assured unless the regulators go through an essential transformation process. The entire organisation needs to be transformed, not as a formality but in a substantial way. Japan’s regulators need to shed the insular attitude of ignoring international safety standards and transform themselves into a globally trusted entity. 
    • TEPCO did not fulfil its responsibilities as a private corporation, instead obeying and relying upon the government bureaucracy of METI, the government agency driving nuclear policy. At the same time, through the auspices of the FEPC, it manipulated the cozy relationship with the regulators to take the teeth out of regulations. 
    • The Commission concludes that it is necessary to realign existing laws and regulations concerning nuclear energy. Mechanisms must be established to ensure that the latest technological findings from international sources are reflected in all existing laws and regulations.
    • Replacing people or changing the names of institutions will not solve the problems. Unless these root causes are resolved, preventive measures against future similar accidents will never be complete.” [unquote] 

The chairman of the research commission of the National Diet report Kiyoshi Kurokawa summarised the conclusions [quote]:

    • The disaster cannot be regarded as a natural disaster. It was a profoundly manmade disaster – that could and should have been foreseen and prevented. And its effects could have been mitigated by a more effective human response.
    • Our report catalogues a multitude of errors and wilful negligence that left the Fukushima plant unprepared for the events of March 11. And it examines serious deficiencies in the response to the accident by TEPCO, regulators and the government. 
    • What must be admitted – very painfully – is that this was a disaster “Made in Japan.” Its fundamental causes are to be found in the ingrained conventions of Japanese culture: our reflexive obedience; our reluctance to question authority; our devotion to ‘sticking with the program’; our groupism; and our insularity.  Had other Japanese been in the shoes of those who bear responsibility for this accident, the result may well have been the same. 
    • Following the 1970s “oil shocks,” Japan accelerated the development of nuclear power in an effort to achieve national energy security. As such, it was embraced as a policy goal by government and business alike, and pursued with the same single-minded determination that drove Japan’s postwar economic miracle. 
    • With such a powerful mandate, nuclear power became an unstoppable force, immune to scrutiny by civil society. Its regulation was entrusted to the same government bureaucracy responsible for its promotion. At a time when Japan’s self-confidence was soaring, a tightly knit elite with enormous financial resources had diminishing regard for anything ‘not invented here.’ 
    • This conceit was reinforced by the collective mindset of Japanese bureaucracy, by which the first duty of any individual bureaucrat is to defend the interests of his organisation. Carried to an extreme, this led bureaucrats to put organisational interests ahead of their paramount duty to protect public safety. 
    • Only by grasping this mindset can one understand how Japan’s nuclear industry managed to avoid absorbing the critical lessons learned from Three Mile Island and Chernobyl; and how it became accepted practice to resist regulatory pressure and cover up small-scale accidents. It was this mindset that led to the disaster at the Fukushima Daiichi Nuclear Plant. 
    • This report singles out numerous individuals and organisations for harsh criticism, but the goal is not—and should not be—to lay blame. The goal must be to learn from this disaster, and reflect deeply on its fundamental causes, in order to ensure that it is never repeated. 
    • Many of the lessons relate to policies and procedures, but the most important is one upon which each and every Japanese citizen should reflect very deeply. 
    • The consequences of negligence at Fukushima stand out as catastrophic, but the mindset that supported it can be found across Japan. In recognizing that fact, each of us should reflect on our responsibility as individuals in a democratic society. 
    • As the first investigative commission to be empowered by the legislature and independent of the bureaucracy, we hope this initiative can contribute to the development of Japan’s civil society. Above all, we have endeavoured to produce a report that meets the highest standard of transparency. The people of Fukushima, the people of Japan and the global community deserve nothing less. [unquote]

Bibliography

The National Diet of Japan (2012) The Fukushima Nuclear Accident Independent Investigation Commission. The National Diet of Japan https://warp.da.ndl.go.jp/info:ndljp/pid/3856371/naiic.go.jp/en/report/

 

ISO 31000

The International Organization for Standardization | November 2009

The International Organization for Standardization (ISO) in Genève started in 2005 the development of a guidance standard on risk management. An ISO working group was established to develop a Committee Draft called ISO CD31000. The standard “gives generic guidelines for the principles and the adequate implementation of risk management. It is not intended to be used for the purposes of certification.”

ISO 31000 seeks to provide a universally recognised paradigm for practitioners and companies employing risk management processes, replacing the myriad of existing standards, methodologies, and paradigms that differ between industries, subject matters, and regions. For this purpose, the recommendations provided in ISO 31000 can be customized to any organisation and its context.

In some respects, ISO 31000 is similar to ISO 9000 and other broad-based international standards. Though it is not certifiable, it is a concise and comprehensive statement which can, in a practical sense, contribute to the awareness and implementation of risk management.

De Nederlandse Corporate Governance Code 2016

Monitoring Commissie Corporate Governance Code | 2016

De Nederlandse corporate governance code (hierna: de Code) richt zich op de governance van beursgenoteerde vennootschappen en geeft een richtsnoer voor effectieve samenwerking en bestuur. Governance gaat over besturen en beheersen, over verantwoordelijkheid en zeggenschap en over toezicht en verantwoording.

Het doel van de Code is het met of in relatie tot wet- en regelgeving bewerkstelligen van een deugdelijk en transparant stelsel van checks and balances binnen Nederlandse beursgenoteerde vennootschappen en het daartoe reguleren van de verhoudingen tussen het bestuur, de raad van commissarissen en de algemene vergadering/aandeelhouders.

Naleving van de Code draagt bij aan het vertrouwen in goed en verantwoord bestuur van vennootschappen en hun inbedding in de maatschappij.

De Code is voor het eerst vastgesteld in 2003 en eenmalig gewijzigd in 2008. Op verzoek van het Christelijk Nationaal Vakverbond, Eumedion, de Federatie Nederlandse Vakbeweging, Euronext NV, de Vereniging van Effectenbezitters, de Vereniging van Effecten Uitgevende Ondernemingen en de Vereniging VNO-NCW is de Code aangepast door de Monitoring Commissie Corporate Governance Code (hierna: de Commissie). Voortschrijdende ontwikkelingen, de tijdgeest en overlap met wetgeving zijn aanleiding geweest om de Code aan te passen. Onderhavige Code vervangt de Code uit 2008.

Reikwijdte

De Code is van toepassing op:

    • alle vennootschappen met statutaire zetel in Nederland waarvan de aandelen of certificaten van aandelen zijn toegelaten tot de handel op een gereglementeerde markt of een daarmee vergelijkbaar systeem; en
    • alle grote vennootschappen met statutaire zetel in Nederland (> € 500 miljoen balanswaarde) waarvan de aandelen of certificaten zijn toegelaten tot de handel op een multilaterale handelsfaciliteit of een daarmee vergelijkbaar systeem.

Voor de toepassing van de Code worden met houders van aandelen gelijk gesteld de houders van certificaten van aandelen die met medewerking van de vennootschap zijn uitgegeven. De Code is niet van toepassing op een beleggingsinstelling of instelling voor collectieve belegging in effecten die geen beheerder is in de zin van artikel 1:1 Wet op het financieel toezicht.

Inhoud van de Code

De Code bevat principes en best practice bepalingen die de verhouding reguleren tussen het bestuur, de raad van commissarissen en de algemene vergadering/aandeelhouders. De principes en bepalingen zijn gericht op de invulling van verantwoordelijkheden voor lange termijn waardecreatie, beheersing van risico’s, effectief bestuur en toezicht, beloningen en de relatie met (de algemene vergadering van) aandeelhouders en stakeholders.

De principes kunnen worden opgevat als breed gedragen algemene opvattingen over goede corporate governance. De principes zijn uitgewerkt in best practice bepalingen. Deze bepalingen bevatten normen voor het gedrag van bestuurders, commissarissen en aandeelhouders. Zij geven de ‘best practice’ weer en zijn een invulling van de algemene beginselen van goede corporate governance. Vennootschappen kunnen hiervan gemotiveerd afwijken. De voorwaarden voor afwijking worden hierna onder ‘Naleving van de Code’ toegelicht.

De verhouding tussen de vennootschap en haar werknemers (en vertegenwoordigers) is bij wet geregeld. In de Code komt deze verhouding aan bod in bepalingen die betrekking hebben op cultuur en de contacten tussen de raad van commissarissen en het medezeggenschapsorgaan.

Download De Nederlandse Corporate Governance Code 2016.

Read in English.

Common Assessment Framework (CAF)

European Union | 2000

The Common Assessment Framework (CAF) is a total quality management tool inspired by the Excellence Model of the European Foundation for Quality Management (EFQM) and the model of the German University of Administrative Sciences in Speyer.

It is based on the premise that excellent results in organisational performance, citizens/customers, people, and society are achieved through leadership driving strategy and planning, people, partnerships, resources, and processes. It simultaneously looks at the organisation from different angles, taking a holistic approach to organisational performance analysis.

Lees verder “Common Assessment Framework (CAF)”

Cadbury Report

Cadbury committee | 1992, London Stock Exchange, en nl

This report is a milestone in corporate governance. It is 1992. The Cadbury Report about “Financial Aspects of Corporate Governance” has been published. This groundbreaking report – chaired by Sir Adrian Cadbury – led to improvements in governance standards. It was a reaction to the Bank of Credit and Commerce International scandal in 1991.

Dit rapport is een mijlpaal in het corporate besturing. Het is 1992. Het Cadbury Report over “Financial Aspects of Corporate Governance” wordt gepubliceerd. Baanbrekend – voorgezeten door Sir Adrian Cadbury – en het leidde tot verbeteringen in de normen voor deugdelijk bestuur. Het was een reactie op het schandaal in 1991 bij de Bank of Credit and Commerce International.

The report made specific recommendations on good corporate governance, which it described as ”best practice” or ”code of conduct.” It was highly influential in developing organisational codes regarding external shareholders’ accountability. It is the start of a new line of thinking about good governance, also in the public context. Het rapport deed specifieke aanbevelingen voor goed ondernemingsbestuur, die het omschreef als “best practice” of “gedragscode”. Het rapport was zeer invloedrijk bij het ontwikkelen van organisatiecodes met betrekking tot de verantwoordingsplicht van externe aandeelhouders. Het is het begin van een nieuwe manier van denken over goed bestuur, ook in de publieke context.

This interview with Sir Adrian Cadbury gives the precise focus and the intention to look further into the essence of corporate governance. Dit interview met Sir Adrian Cadbury geeft de precieze focus en de intentie om verder te kijken naar de essentie van corporate governance.

The report stipulated “the continuing concern about standards of financial reporting and accountability, … which has kept corporate governance in the public eye.” Some findings and recommendations (a personal selection) tell the story of the search for codes, checks and balances [quote]:

    • By adhering to the Code, listed companies will strengthen their control over their businesses and public accountability. In so doing, they will be striking the right balance between meeting the standards of corporate governance now expected of them and retaining the essential spirit of enterprise. 
    • Every public company should be headed by an effective board that can lead and control the business. 
    • However, the framework in which auditors operate is not well designed in certain respects to provide the objectivity that shareholders and the public expect of auditors in carrying out their function. 
    • The new system has only recently been established, and its full impact has yet to be felt. In the following paragraphs, we endorse the steps being taken and recommend additional action to strengthen public confidence in the audit approach. 
    • We believe that there should be an extension of the audit, which will add to users of accounts and bring it closer into line with public expectations. 
    • So far as reporting fraud is concerned, the present legal position is that confidentiality is an implied term of an auditor’s contract, and there is a public interest in maintaining confidential client relationships. Normally, therefore, it is the auditor’s duty to report fraud to senior management. However, there is also a public interest in fraud being dealt with expeditiously and this may entail disclosing matters to a proper authority. [unquote]

Het rapport vermeldde “de voortdurende bezorgdheid over normen voor financiële verslaggeving en verantwoording, … die corporate governance in de publieke belangstelling heeft gehouden.” Enkele bevindingen en aanbevelingen (een persoonlijke selectie) vertellen het verhaal van de zoektocht naar codes, checks and balances [citaat]:

    • Door de Code na te leven zullen beursgenoteerde ondernemingen hun controle over hun bedrijf en hun publieke verantwoording versterken. Op die manier vinden ze het juiste evenwicht tussen het voldoen aan de normen van corporate governance die nu van hen worden verwacht en het behouden van de essentiële ondernemingsgeest.
    • Elke beursgenoteerde onderneming moet worden geleid door een effectieve raad van bestuur die de onderneming kan leiden en controleren.
    • Het kader waarbinnen auditors werken is in bepaalde opzichten echter niet goed ontworpen om de objectiviteit te bieden die aandeelhouders en het publiek verwachten van auditors bij het uitvoeren van hun functie.
    • Het nieuwe systeem is pas onlangs ingevoerd en de volledige impact ervan moet nog merkbaar worden. In de volgende paragrafen onderschrijven we de stappen die worden genomen en bevelen we aanvullende maatregelen aan om het vertrouwen van het publiek in de controleaanpak te versterken.
    • Wij zijn van mening dat de controle moet worden uitgebreid, wat de gebruikers van de rekeningen ten goede zal komen en de controle meer in overeenstemming zal brengen met de verwachtingen van het publiek.
    • Wat het melden van fraude betreft, is de huidige rechtspositie dat vertrouwelijkheid een impliciete voorwaarde is van het contract van een auditor en dat er een algemeen belang is bij het onderhouden van vertrouwelijke relaties met cliënten. Normaal gesproken is het daarom de plicht van de auditor om fraude te melden aan het senior management. Het is echter ook in het algemeen belang dat fraude snel wordt aangepakt en dit kan betekenen dat zaken moeten worden gemeld aan een bevoegde autoriteit. [unquote]

Download the Cadbury Report.

Rapport onderzoek ‘Risicomanagement UWV’

Uitgebracht aan: Raad van Bestuur UWV

Accountantsdienst UWV | 16 april 2020

1. Inleiding

De afgelopen jaren hebben zich enkele incidenten voorgedaan in de uitvoeringsprocessen van UWV, zoals de WW-fraude door arbeidsmigranten en de uitkeringsverstrekking aan gedetineerden. In de ‘Brieven uitvoering sociale zekerheid’ van 28 juni 2019 aan de Tweede Kamer is de minister van SZW onder andere ingegaan op de maatregelen die zijn getroffen naar aanleiding van deze incidenten. Eén van de maatregelen betreft het versterken van het risicobeleid van UWV.

In het Jaarplan UWV 2020 is hierover de volgende passage opgenomen: ‘Ondanks deze structurele borging van risicomanagement in de P&C-cyclus van UWV hebben een aantal incidenten afgelopen jaar ruime aandacht van de media gekregen. Het heeft ons geleerd dat risicomanagement op onderdelen versterkt moet worden en signalen over risico’s breder in de organisatie moeten worden gedeeld.’ Lees verder “Rapport onderzoek ‘Risicomanagement UWV’”

Gemeentelijk risicomanagement: een empirisch onderzoek

Peter B. Boorsma, Geert A.M. Haisma en Yvonne Moolenaar1 | 2003

Op grond van het Besluit Begroting en Verantwoording provincies en gemeenten van 17 januari 2003 (BBV – dit besluit vervangt vanaf begrotingsjaar 2004 het Besluit comptabiliteitsvoorschriften 1995 (CV95)) zijn gemeenten verplicht om een risicoparagraaf op te stellen en op basis daarvan hun weerstandsvermogen te berekenen. Tevens dienen gemeenten2 aan te geven welk beleid zij voeren ten aanzien van risico’s en het managen ervan. Dat klinkt fraai, maar uit de praktijk blijkt dat veel gemeenten worstelen met de uitvoering van deze verplichtingen. En ook de provinciale toezichthouder heeft haar controlerende taak vaak niet duidelijk omschreven. Lees verder “Gemeentelijk risicomanagement: een empirisch onderzoek”